Hälsodeklaration
Innan du kommer till oss behöver du fylla i en hälsodeklaration. Hälsodeklarationen är ett viktigt underlag för oss på Citadellkliniken för att kunna göra korrekta bedömningar i samband med ingreppet.
Förnamn
Efternamn
Telefon
Adress
Postnummer
Postort
Vikt
Längd
BMI
Loading…
Innan du svarar på frågorna kring ditt hälsotillstånd behöver vi dina kontaktuppgifter, vikt och längd.
Närmast anhörig 1
Namn
Telefon
RelationT.ex. vän, mamma, pojkvän…
Närmast anhörig 2
Namn
Telefon
RelationT.ex. vän, mamma, pojkvän…
Du får använda mobil under din vistelse på kliniken. Vi vill dock veta hur vi ska göra om någon ringer till kliniken och frågar efter dig.
Du får använda mobil under din vistelse på kliniken. Vi vill dock veta hur vi ska göra om någon ringer till kliniken och frågar efter dig.
Nej = sekretess
Tack !
Nu är din hälsodeklaration inskickad.
Vi ser fram emot ditt besök. Tänk på att om något ändras kring ditt hälsotillstånd fram till dess att du ska besöka oss så behöver du fylla i en ny hälsodeklaration
Tänk på att din hälsodeklaration endast är aktuell i 90 dagar från den dag du skickade in den.
Med vänlig hälsning.
Citadellkliniken
Har du några frågor ?
Selma Lagerlöfsv. 55
261 31 Landskrona
Telefon 0418-22 000
Stortorget 13
211 22 Malmö
Telefon 040-30 17 50